Påmelding til Rally Sørland 2018

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Wannebo)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 04.05.18
  Sted: Volvo Maskin, Sørlandsparken i Kristiansand
  Kl.: 17:00-22:00
  Tlf.: Einar Flakk 478 07 250

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift
 
Kr. 6900
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Gjennomkjøring og noter
 
Kr. 500
 

 
Kun gjennomkjøring
 
Kr. 400
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Til konto 3060.18.46701, merket med førers navn

 

Anmerkninger:

 

Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"